ࡱ> pro)`0"Ybjbj.pA)%82Nl(7"5555555$8h:;p 6 66d55#24 P[%`L2c460(726;T;,4;4P 6 6<d(7 ZaBcznik nr 1 do przyjtych UchwaB Rady Miasta Gdyni nr XXXIX/861/10 z dnia 27.01.2010 r. zasad udzielania i rozliczania dotacji na prace konserwatorskie, restauratorskie iroboty budowlane przy zabytkach wpisanych do rejestru, znajdujcych si wgranicach administracyjnych miasta Gdyni. URZD MIASTA GDYNI BIURO MIEJSKIEGO KONSERWATORA ZABYTKW Al. MarszaBka PiBsudskiego 52/54, 81-382 Gdynia WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU ...................... DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE I ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU, ZNAJDUJCYM SI NA TERENIE GDYNI A. WNIOSKODAWCA 1. IMI I NAZWISKO LUB NAZWA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 2. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBA JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ, NR TELEFONU ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 3. NR NIP ........................................................................................................................................................... 4. INNE DANE (dotyczy jednostek organizacyjnych) a) FORMA PRAWNA .......................................................................................................................................... b) NAZWA I NR REJESTRU .............................................................................................................................. c) DATA WPISU DO REJESTRU/EWIDENCJI .................................................................................................. d) NR REGON .................................................................................................................................................... e) OSOBY UPOWA{NIONE DO REPREZENTOWANIA WNIOSKODAWCY (zgodnie z danymi rejestrowymi lub uchwaBami) ................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 5. KONTO BANKOWE WNIOSKODAWCY (nazwa banku i adres, numer konta) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ B. DANE ZABYTKU, KTREGO DOTYCZY WNIOSEK O DOTACJ 1. OKREZLENIE ZABYTKU (adres) ................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ 2. NR W REJESTRZE ZABYTKW ................................................................................................................... 3. DATA WPISU DO REJESTRU ZABYTKW .................................................................................................. 4. ADRES BUDYNKU POAO{ONEGO W OBRBIE ZABYTKU (dotyczy obszarw zabytkowych) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 5. ROKU UKOCCZENIA BUDOWY BUDYNKU ................................................................................................. C. TYTUA PRAWNY DO WAADANIA BUDYNKIEM ............................................................................................................................................................................ WAAZCICIELE ................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ KSIGA WIECZYSTA NR .................................................................................................................................. D. OKREZLENIE WYSOKOZCI DOTACJI, O KTR UBIEGA SI WNIOSKODAWCA 1. ZAKRES PRAC LUB ROBT, NA KTRE MA BY PRZYZNANA DOTACJA (technologia prac, etapowanie) ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 2. OGLNY KOSZT PRAC OBJTYCH WNIOSKIEM WG KOSZTORYSU (brutto) ................................................ sBownie: ...................................................................................................................................................................... 3. KWOTA DOTACJI ................................................................................................................................................. sBownie: ................................................................................................................................................................$tH r " Z ܼܲ{i{YNF:Fh*m$OJQJmHsHh*m$OJQJh*m$5OJQJ\h*m$5B*OJQJ^Jph"h*m$B*CJOJQJ\^Jph"h*m$5B*CJOJQJ^Jphh*m$5CJOJQJ\^Jh*m$5OJQJ\^Jh*m$5CJ\h*m$CJOJQJhuB*CJOJQJ^JphhSB*CJOJQJ^Jphh*m$B*CJOJQJ^Jphh*m$CJOJQJh*m$CJOJQJH J r " * 76g $ dha$ dh^`dh dh $&dPa$$dha$$a$,^,,^,$,^,a$$a$$a$X YB0Vzjx*!$hdh^h`a$  dhx dh&dP^` dh^`$ dh^`a$ dhVzjx*!2""##9%:%%(&.''f())9+:+++&-(-2>`>??AAABBND|DHxIKpKOPPPW$WWWWWW뱧h7iCJOJQJh fB*CJOJQJ^JphhYWHCJOJQJh*m$CJOJQJh*m$5CJOJQJ\ h*m$CJh*m$5OJQJ\^JUh*m$CJOJQJ^Jh*m$h*m$OJQJh*m$OJQJ^Jh*m$5OJQJ\3*!2""#$:%%.''f()*:++(-.h/0>`>?dhhdh&dP^h`$hdh^h`a$edh^e`$hdh&dP^h`a$...... 4. UZASADNIENIE CELOWOZCI WYKONANIA PRAC ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ 5. TERMIN REALIZACJI (planowany termin rozpoczcia i zakoDczenia) ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ E. UZYSKANE POZWOLENIA 1. POZWOLENIE WAAZCIWEGO KONSERWATORA ZABYTKW NA PRACE OBJTE WNIOSKIEM Nr pozwolenia ........................................................ data wydania ..................................................... 2. POZWOLENIE NA BUDOW NA PRACE OBJTE WNIOSKIEM (LUB ZGAOSZENIE ROBT) Nr pozwolenia ........................................................ data wydania ..................................................... Wydane przez .................................................................................................................................... F. WYKAZ DOTYCHCZASOWYCH PRAC PRZY BUDYNKU, KTREGO DOTYCZY WNIOSEK wykonanych w okresie ostatnich piciu lat rok zakres przeprowadzonych pracponiesione wydatkidotacje ze [rodkw publicznychwysoko[ dotacjizrdBo dotacji      G. WYKAZ OBOWIZKOWYCH ZAACZNIKW DO WNIOSKU Dokument potwierdzajcy posiadanie przez wnioskodawc tytuBu prawnego do budynku lub stosownego upowa|nienia od podmiotu posiadajcego taki tytuB Kosztorys inwestorski planowanych prac Pozwolenie wBa[ciwego konserwatora zabytkw na przeprowadzenie prac objtych wnioskiem Pozwolenie na budow lub potwierdzenie zgBoszenia robt budowlanych, je|eli jest konieczne Zgoda wBa[ciciela (wspBwBa[cicieli) budynku lub u|ytkownika wieczystego nieruchomo[ci gruntowej, na ktrej znajduje si budynek, na przeprowadzenie prac objtych wnioskiem O[wiadczenie wnioskodawcy, o pokryciu pozostaBej cz[ci kosztw zadania, objtego dotacj lub ozapewnieniu innego zrdBa finansowania pozostaBej kwoty MIEJSCOWOZ, DATA ..................................................................................................................................... PODPIS (PODPISY) I PIECZ WNIOSKODAWCY ........................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................ UWAGI: 1. Dotacje s przyznawane i rozliczane wg zasad okre[lonych w Uchwale Rady Miasta Gdyni nr XXXIX/861/10 z 27.01.2010 r. 2 . Wniosek prosimy wypeBni czytelnie du|ymi drukowanymi literami, maszynowo lub komputerowo.     PAGE  PAGE 3 ?AABND|DE"FFGHxIIIIIJ:JxJ$$If^`a$ ^` dh^`dh^`$hdh&dP^h`a$dh$hdh^h`a$xJzJ|J~JJJJhWWWWW$$If^`a$kd$$IfF4\#```2 064 Faf4JJJJJJJJJUGGGGGGG$If^`kd$$IfF4rl#   2ZJ064 Faf4JJJJJJJJJUGGGGGGG$If^`kd$$IfF4rl#2ZJ064 Faf4JJJJJJJJJUGGGGGGG$If^`kd$$IfF4rl#2ZJ064 Faf4JJJJJJJJKUGGGGGGG$If^`kd$$IfF4rl#2ZJ064 Faf4KKKKK K KKKUGGGGGGG$If^`kd$$IfF4rl#2ZJ064 Faf4KKKpKLLUHC22 & F h^h`dh dh^`kdl$$IfF4rl#2ZJ064 Faf4LMFNOPPPRS`TUWW$WXXXXXXXXXXdhgd fdh$a$ & F h^h` & F h^h`WXXXXXXXXXXXXXXYYYYYYYYY Y"Y'h f0J5OJQJ\^JmHnHuhYWH0J5OJQJ\^J%jhYWH0J5OJQJU\^JhYWH hYWH0JjhYWH0JUh0jh0Uh*m$CJOJQJ^Jh*m$CJOJQJhYWHCJOJQJXYYYYYY Y"Ydhh]h&`#$,1h. A!"#$n% $$If!vh55525 #v#v#v2#v :V F406+++55525 44 Ff4$$If!vh55525Z5J#v#v#v2#vZ#vJ:V F406+++55525Z5J44 Ff4$$If!vh55525Z5J#v#v#v2#vZ#vJ:V F40655525Z5J44 Ff4$$If!vh55525Z5J#v#v#v2#vZ#vJ:V F40655525Z5J44 Ff4$$If!vh55525Z5J#v#v#v2#vZ#vJ:V F40655525Z5J44 Ff4$$If!vh55525Z5J#v#v#v2#vZ#vJ:V F40655525Z5J44 Ff4$$If!vh55525Z5J#v#v#v2#vZ#vJ:V F40655525Z5J44 Ff4D@D NormalnyCJ_HaJmHsHtHH@H NagBwek 1$@&5OJQJ\^J^@^ NagBwek 2$$h@&^h`a$5OJQJ\^JH@H NagBwek 3$@&5CJOJQJ\JA@J Domy[lna czcionka akapituTi@T  Standardowy :V 44 la ,k@, Bez listy RP@R Tekst podstawowy 2$a$ OJQJaJFB@F Tekst podstawowy$a$aJpR@p Tekst podstawowy wcity 2 $ h^`ha$^JdS@"d Tekst podstawowy wcity 3$h^h`a$B>@2B TytuB$a$5CJOJQJ\^JDJ@BD PodtytuB H^HCJOJQJ^JVQ@RV Tekst podstawowy 35CJOJQJ\^J8@b8 NagBwek  p#4 @r4 Stopka  p#0)@0 Numer stronyFF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJg)p$%9`MN^76g  W X+/|)m cj-`P]1 M!!!!!!!!"""""'"6"7"8"9":";"<"=">"?"@"A"B"C"D"E"F"G"H"I"J"K"L"M"N"O"P"Q"R"S"T"U"V"W"X"Y"Z"["\"]"^"_"`"" #G###$>%?%@%%Y&''`(a(h((A)C)D)F)G)I)J)L)M)V)W)X)c)d)e)h)0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 000000000000X00&%00[X00&%00[X00&%00[X00&%00[X00&X00X00@0@0X00%00[ $$$'W"Y6*!?xJJJJJKKLX"Y-./0123457 Y  '!!((A)A)C)C)D)D)F)G)I)J)L)M)e)h)YZpJ S r-f`4 p } !!!!!!!!!!""'"-"M%%%1&((((A)A)C)C)D)D)F)G)I)J)L)M)e)h)%9N^76 +P!!@%%Y&'k((A)A)C)C)D)D)F)G)I)J)L)M)e)h)((A)A)C)C)D)D)F)G)I)J)L)M)e)h)z@|8t+,'8x8:d"dY8t"KmHXt\xv8x8 ^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o()^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.e e^`eOJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(h^`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.e e^`eOJQJo(e ^`OJQJo(oe pp^p`OJQJo(e @ @ ^@ `OJQJo(e ^`OJQJo(oe ^`OJQJo(e ^`OJQJo(e ^`OJQJo(oe PP^P`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh pp^p`OJQJo(h @ @ ^@ `OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh PP^P`OJQJo(ee^`eCJ OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(z@|8Xt+,'t"Km"dY:\xv/ʈ~vjj ] S.*m$#((HC6yu;rBYWH=Lu07i fmk:` M!!!!!"""""'"6"7":";"<"=">"?"B"C"D"E"F"G"J"K"L"M"N"O"R"S"T"U"V"W"Z"["\"]"^"_"h)5T@((|l(( _ _g)`` `@``,@``8@`` `"`H@`&`T@`,`.`0`>UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx ArialA& Arial Narrow5& >[`)Tahoma?5 :Cx Courier New;Wingdings"1*'*';F]#K]#K!4d,),)a 2QHX ?=L2URZD MIASTA GDYNI UM Gdynia ukzali,        Oh+'0   @ L X dpxURZD MIASTA GDYNI  UM Gdynia Normalukzali2Microsoft Office Word@F#@\@s%`@s%`]#՜.+,0 hp   UM GdyniaK,)' URZD MIASTA GDYNI Tytu  !"#$%&'()*+,-./012345678:;<=>?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^`abcdefhijklmnqRoot Entry F`o%`sData 91TableA;WordDocument.pSummaryInformation(_DocumentSummaryInformation8gCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q