ࡱ> 02/)`"bjbj4&{{ VVVVjs)hE-~~~:~~~~~ VR~C0s~^~~T~t s$ D   Gdynia, dnia................................ .................................................................... /imi i nazwisko/ .................................................................... /nr PESEL/ .................................................................... /adres zamieszkania/ .................................................................... /adres korespondencyjny/ .................................................................... /telefon kontaktowy/ PREZYDENT MIASTA GDYNI WNIOSEK o przyznanie prawa do [wiadczeD opieki zdrowotnej na podstawie art. 54 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o [wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze [rodkw publicznych (t.j.: Dz.U.2015.581 z pzn. zmianami) Prosz o przyznanie mi prawa do [wiadczeD opieki zdrowotnej finansowanych ze [rodkw publicznych. UZASADNIENIE ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................  ( 1 3 4 y 3 F G H  n z `bغᱨwhOpIhd66CJaJhOpI6CJaJhOpIhOpI6CJaJUhd6hd6>* hd6CJh5CJ\hd65CJ\hCJ\aJh]CJ\aJh]h]CJ\aJhCJ\aJ hd65\ hCJ hd6CJhd6h77h. ( 3 4 y 3 H  gdd6gdd6$a$gdd6gd$a$gdd6gdd6"  7 !"""$a$gdOpIgd$a$gdOpIgdd6dhgdd6gdd6$a$gdd6Potwierdzam prawdziwo[ danych zawartych w niniejszym wniosku oraz wyra|am zgod na przetwarzanie danych osobowych w nim zawartych zgodnie z ustaw z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j.: Dz.U.2015.2135 z pzn. zmianami). ........................................................ /podpis wnioskodawcy/  !!!!""h1OnhhOpIhd621h:pd6. A!"#$% D@D d6NormalnyCJ_HaJmHsHtHF@F d6 NagBwek 1$$@&a$ 5CJ \H@H d6 NagBwek 2$$dh@&a$5\JA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k@, Bez listyLB@L d6Tekst podstawowy$a$ 5CJ\LP@L d6Tekst podstawowy 2$dha$ &^(34y3HBCP 7 ! [ 00000000000000000000000000000000000000000^(34y3HBCP 7 [ Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00Z00X00X00Z00Z00Z00X00 00$ "  " "   ^(4yP !  |zRX84& &3WIOpI`TCo[1Ond6]k77@@ @@@@ @ @@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"qCa3E_3E   !24 2QHP(?d62[ ozbwiu00617Oh+'0$4 DP p |  \ ozbwiNormalu006174Microsoft Office Word@vA@Ê@`%@>)  ՜.+,0T hp  4Urzd Miasta Gdyni ' \ Tytu  !"#$%&()*+,-.1Root Entry F`31TableWordDocument4&SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8'CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q